DECISÃO
A Terceira Turma do Superior Tribunal
de Justiça (STJ) manteve em R$ 50 mil o valor de indenização por dano moral a
ser pago por Amico Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura de seu
parto negada pelo plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o argumento de
que o local do parto estava fora da área de abrangência prevista no contrato.
O colegiado entendeu que é cabível a
indenização por dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa de
forma indevida e injustificada a autorizar a cobertura financeira de
procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude
agrava a situação física ou psicológica do beneficiário.
Segundo o ministro Moura Ribeiro,
relator do caso, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção do STJ no sentido
de reconhecer a existência do dano moral nessas situações, que configuram
comportamento abusivo.
Novo endereço
A beneficiária do plano é cliente da
Amico desde 1988. O contrato foi assinado em Ribeirão Preto (SP). Em segunda
gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e
a operadora garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na
capital.
Embora a Amico tenha autorizado a
realização de exames econsultas do pré-natal na capital paulista, o pedido
de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária teve de retornar a
Jundiaí, utilizando transporte público, e lá, após nova negativa do plano, foi
encaminhada a um hospital público, onde seu filho nasceu.
Na Justiça de primeira instância, a
operadora foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal
de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação, mas reduziu o
valor para R$ 50 mil.
Interpretação
formal
O TJSP entendeu que a Amico preferiu
dar uma interpretação meramente formal à cláusula contratual em detrimento da
vida – tanto da beneficiária quanto da criança –, razão pela qual deveria ser
reconhecida sua responsabilidade.
“É inquestionável a angústia, o abalo
à honra e à personalidade de uma mãe que, ao saber que já iniciou o trabalho de
parto, precisa se deslocar para hospitais diversos por duas vezes, inclusive
com a utilização de metrô e ônibus intermunicipal”, assinalou a decisão.
O tribunal estadual levou em conta
que o pré-natal foi feito em São Paulo com o consentimento da empresa, por
isso, independentemente da discussão sobre a área de abrangência, a atitude de
negar a cobertura do parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a
lógica e a boa-fé contratual”.
Desdém
No STJ, a Amico sustentou que agiu
totalmente respaldada pelas cláusulas do contrato. Segundo ela, o fato de ter
se apoiado em norma previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de
Ribeirão Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto ao valor da
indenização, a operadora afirmou que foi muito alto diante das peculiaridades
do caso.
Os ministros da Terceira
Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo a existência de
cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o ministro Moura
Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5
e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em recurso
especial. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal
paulista.
Para Moura Ribeiro, o valor estabelecido
pelo TJSP está em consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa
injustificada obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se
locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi
encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição,
vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é
inadmissível”, afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha
com a dignidade humana”.
A decisão de Moura Ribeiro foi
acompanhada pelos demais ministros do colegiado.
http://www.stj.jus.br/sites/STJ/default/pt_BR/sala_de_noticias/noticias/Destaques/Plano-de-sa%C3%BAde-deve-indenizar-cliente-que-precisou-dar-%C3%A0-luz-em-hospital-p%C3%BAblico
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