Atleta ganha direito a procedimento cirúrgico pela segunda vez
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sexta-feira, 25 de janeiro de 2013 - 17:52:00
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O juiz
da 1ª Vara Cível da Capital, Luiz Mário Moutinho, julgou procedente o pedido
para condenar uma operadora de plano de saúde a dar cobertura médico-hospitalar
e indenizar um paciente. O autor da ação precisava de uma cirurgia para tratar
uma ruptura completa nos ligamentos do joelho. O segurado teve o procedimento
negado duas vezes pelo plano. A decisão da segunda intervenção médica foi
proferida no dia 21 de janeiro.
Segundo determinação judicial, a ré terá que fornecer a cobertura da cirurgia, disponibilizando os materiais requisitados pelo médico do autor da ação. Caso seja descumprido, o plano de saúde será obrigado a pagar uma multa diária de R$ 200,00 até o cumprimento da obrigação. O plano também deverá ressarcir o paciente com uma indenização, por danos morais, no valor de R$ 20.000,00.
Foi a segunda vez que o segurado recorreu ao plano. A primeira vez ocorreu no início de 2011, para ser submetido à cirurgia no mesmo joelho. Após a recusa do plano para a realização do procedimento, ele recorreu à Justiça, quando conseguiu a autorização judicial para o tratamento, que foi realizado em fevereiro de 2011. Nesta primeira sentença, a operadora foi condenada por danos morais no valor de R$ 15 mil por ter se recusado a realizar a operação.
Oito meses depois, no dia 26 de novembro, o segurado voltou a sentir dores e, de acordo com o laudo médico, um novo rompimento foi diagnosticado, sendo necessário um novo procedimento cirúrgico, que, mais uma vez foi impedido pela operadora. A empresa informou que não pagaria os materiais necessários para a operação.
O paciente é atleta e tem um contrato de cinco anos com um clube esportivo. A demora para a liberação do procedimento poderia prejudicar sua carreira, por isso foi solicitado, pelo mesmo, o pedido de indenização por danos morais.
As recusas constantes por parte da empresa foram destacadas pelo juiz em sua decisão. “Estes fatos só vêm corroborar e provar a existência da ‘indústria de recusa de cobertura’, que continuará a existir se tal proceder economicamente valer a pena, sendo certo que as indenizações por danos morais é um dos caminhos para combater tal ilícito.” A seguradora ainda pode recorrer da sentença.
Um terceiro processo está em tramitação também na 1ª Vara da Cível do Recife, já com liminar favorável ao atleta, pois os ligamentos do joelho romperam-se pela terceira vez, após a segunda cirurgia. Mais uma vez, a operadora não se manifesta sobre a cobertura, omissão que se equipara à recusa.
O processo referente à primeira cirurgia está tramitando com o NPU 0009110-89.2011.8.17.0001. Já a ação do segundo procedimento tramita no NPU 0043633-30.2011.8.17.0001. O terceiro processo está registrado no NPU 0000108-27.2013.8.17.0001.
Recentemente, o TJPE determinou que terão prioridade ações que tratem da cobertura dos planos de saúde. A proposição feita pelo desembargador Jones Figueiredo foi acolhida durante sessão do Tribunal Pleno, dia 4 de janeiro, por unanimidade pelos demais integrantes do colegiado. O magistrado criticou a chamada “indústria da recusa”, por parte de seguradoras e de planos de saúde. “A recusa de procedimentos torna o Judiciário receptor de inúmeras lides evitáveis, diante da recalcitrância daqueles que, imotivadamente, resistem cumprir a lei e o contrato”.
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Devanyse Mendes | Ascom TJPE
Leia Mais:
TJPE vai priorizar processos relativos a cobertura de planos de saúde
Segundo determinação judicial, a ré terá que fornecer a cobertura da cirurgia, disponibilizando os materiais requisitados pelo médico do autor da ação. Caso seja descumprido, o plano de saúde será obrigado a pagar uma multa diária de R$ 200,00 até o cumprimento da obrigação. O plano também deverá ressarcir o paciente com uma indenização, por danos morais, no valor de R$ 20.000,00.
Foi a segunda vez que o segurado recorreu ao plano. A primeira vez ocorreu no início de 2011, para ser submetido à cirurgia no mesmo joelho. Após a recusa do plano para a realização do procedimento, ele recorreu à Justiça, quando conseguiu a autorização judicial para o tratamento, que foi realizado em fevereiro de 2011. Nesta primeira sentença, a operadora foi condenada por danos morais no valor de R$ 15 mil por ter se recusado a realizar a operação.
Oito meses depois, no dia 26 de novembro, o segurado voltou a sentir dores e, de acordo com o laudo médico, um novo rompimento foi diagnosticado, sendo necessário um novo procedimento cirúrgico, que, mais uma vez foi impedido pela operadora. A empresa informou que não pagaria os materiais necessários para a operação.
O paciente é atleta e tem um contrato de cinco anos com um clube esportivo. A demora para a liberação do procedimento poderia prejudicar sua carreira, por isso foi solicitado, pelo mesmo, o pedido de indenização por danos morais.
As recusas constantes por parte da empresa foram destacadas pelo juiz em sua decisão. “Estes fatos só vêm corroborar e provar a existência da ‘indústria de recusa de cobertura’, que continuará a existir se tal proceder economicamente valer a pena, sendo certo que as indenizações por danos morais é um dos caminhos para combater tal ilícito.” A seguradora ainda pode recorrer da sentença.
Um terceiro processo está em tramitação também na 1ª Vara da Cível do Recife, já com liminar favorável ao atleta, pois os ligamentos do joelho romperam-se pela terceira vez, após a segunda cirurgia. Mais uma vez, a operadora não se manifesta sobre a cobertura, omissão que se equipara à recusa.
O processo referente à primeira cirurgia está tramitando com o NPU 0009110-89.2011.8.17.0001. Já a ação do segundo procedimento tramita no NPU 0043633-30.2011.8.17.0001. O terceiro processo está registrado no NPU 0000108-27.2013.8.17.0001.
Recentemente, o TJPE determinou que terão prioridade ações que tratem da cobertura dos planos de saúde. A proposição feita pelo desembargador Jones Figueiredo foi acolhida durante sessão do Tribunal Pleno, dia 4 de janeiro, por unanimidade pelos demais integrantes do colegiado. O magistrado criticou a chamada “indústria da recusa”, por parte de seguradoras e de planos de saúde. “A recusa de procedimentos torna o Judiciário receptor de inúmeras lides evitáveis, diante da recalcitrância daqueles que, imotivadamente, resistem cumprir a lei e o contrato”.
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Devanyse Mendes | Ascom TJPE
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http://www.tjpe.jus.br/noticias_ascomSY/ver_noticia.asp?id=8992
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